Il versamento pleurico è una condizione medica caratterizzata dalla presenza di un eccesso di liquido nella cavità pleurica, lo spazio tra le membrane che rivestono i polmoni e la parete toracica (spazio pleurico – spazio sottilissimo). Può variare da una forma lieve ad una grave con quantità tali da far collassare (schiacciare) addirittura l'intero polmone tale da portare ad una insufficienza respiratoria. Normalmente la pleura produce una piccola quantità di liquido che si distribuisce nel cavo pleurico che sarebbe lo spazio racchiuso tra la pleura viscerale (sottile membrana che riveste il polmone) e la pleura parietale (quella che riveste la parete toracica interna ed il mediastino – parte centrale del torace dove sono contenuti cuore, vasi e linfonodi). Questo liquido serve a lubrificare le pleure per far scivolare il polmone facilmente quando si espande e si rilascia con gli atti respiratori. Questo liquido viene prodotto dalla pleura e poi riassorbito dalla stessa pleura/polmone. In alcuni casi questo liquido può essere prodotto in grandi quantità oppure non essere riassorbito e quindi si accumula nello spazio pleurico portando al versamento pleurico.

Tipo di liquido nel versamento pleurico

Il liquido può essere:

  • Ricco di proteine (essudato)
  • Acquoso (trasudato) povero di proteine

Questa differenziazione già permette di orientarsi sulla possibile diagnosi. Ad esempio, insufficienza cardiaca e cirrosi sono cause comuni di versamento pleurico con liquido acquoso/fluido, povero di proteine. Mentre la Polmonite, il tumore e le infezioni virali sono cause comuni di versamento pleurico con liquido essudatizio (ricco di proteine). La ricerca di proteine viene fatta in laboratorio su un campione di liquido prelevato dalla cavità toracica (toracentesi)

La presenza di sangue nella cavità pleurica (emotorace), di solito, consegue a un trauma toracico con la rottura di qualche vaso sanguigno.

Quando una polmonite o un ascesso polmonare coinvolgono la pleura si potrebbe accumulare pus nella cavità pleurica (questa condizione si chiama empiema). Un empiema può formarsi anche in seguito ad una infezione causata da ferite toraciche, interventi chirurgici al torace, rottura dell'esofago o ascesso addominale.

Tipo di versamento pleurico raro è la presenza di liquido linfatico (lattiginoso) nella cavità pleurica (chiamato chilotorace) che deriva da un danno al dotto linfatico principale (dotto toracico che si trova nel mediastino) o da una sua ostruzione dovuta a un tumore.

L'urina nella cavità pleurica (urinotorace) è molto rara e può accumularsi se i tubuli che drenano l'urina dai reni (ureteri) sono ostruiti.

Un liquido ad alto contenuto di colesterolo potrebbe essere secondario a una patologia quale la tubercolosi o l' artrite reumatoide.

Le cause possono essere diverse:

1. "Infezioni Respiratorie". Infezioni polmonari come polmonite (sia virale che batterica), ascesso polmonare o tubercolosi potrebbero portare all'accumulo di liquido nella cavità pleurica. L'infezione polmonare può coinvolgere anche la pleura infiammandola e quindi stimolando una produzione di liquido nel cavo pleurico eccessivo. In questi casi il liquido può essere denso (essudato) ed addirittura purulento

2. "Insufficienza Cardiaca". L'insufficienza cardiaca congestizia (ridotta capacità di pompa del sangue a livello cardiaco) del cuore può causare un aumento della pressione nelle vene del polmone per accumulo di sangue che il cuore non riesce a pompare per deficit di forza o steno/insufficienza valvolare. Questo per aumento di pressione nella circolazione polmonare per accumulo di sangue che non viene pompato dal cuore può portare a trasudazione di liquido nel polmone (portando all'edema polmonare) e nel cavo pleurico con sviluppo di versamento pleurico. Il liquido solitamente ha un aspetto chiaro giallo molto fluido (trasudatizio)

3. "Tumore del polmone o metastasi polmonari". Il cancro a livello polmonare o nei tessuti circostanti può causare versamento pleurico. La presenza di massa neoplastica nel polmone potrebbe impedire il drenaggio fisiologico del liquido pleurico che si forma quotidianamente nel cavo pleurico poi riassorbito dal polmone (dai vasi linfatici). Questo mancato riassorbimento del liquido pleurico da parte del polmone può determinare l'accumulo di liquido pleurico con formazione del versamento pleurico. Il tumore potrebbe coinvolgere direttamente la pleura e quindi stimolare attraverso l'infiammazione la produzione anche massiva di liquido pleurico. In caso di tumore il liquido è solitamente di tipo essudatizio.

4. "Malattie Autoimmuni". Condizioni come il lupus o l'artrite reumatoide possono provocare infiammazione pleurica e quindi essudazione di liquido nello spazio pleurico. Queste malattie autoimmuni possono sviluppare una produzione di autoanticorpi (disfunzione del sistema immunitario) che aggrediscono i propri tessuti. Alcune malattie come il Lupus eritematoso sistemico e l'artrite reumatoide possono produrre autoanticorpi diretti contro la pleura inducendo uno stato di infiammazione che stimola la pleura a produrre liquido nello spazio pleurico (versamento pleurico).

5. "Trauma". I traumi della parete toracica specie quelle che determinano fratture costali possono portare a lesioni della membrana pleurica causando cosi il rilascio di liquido nella cavità pleurica. In questo casi spesso il liquido è misto a sangue o nei casi in cui vi sia nel trauma una lesione di un vaso della parete toracica (per es. arteria/vena intercostale) o del polmone il liquido che si accumula nel cavo pleurico potrebbe essere sangue (emotorace).

6. "Malattie Renali". L'insufficienza renale può portare a scarsa eliminazione di liquidi. Questi possono accumularsi nel corpo e sovraccaricare il cuore determinando un accumulo di liquidi nel polmone ed a livello dei cavi pleurici con comparsa di versamento pleurico. Il liquido in questi casi ha un aspetto chiaro giallo molto fluido (trasudato)

7. "Insufficienza epatica". La Cirrosi epatica con conseguente diminuzione della funzionalità epatica che porta ad una ridotta sintesi di albumina, fattori della coagulazione e proteine. Questa mancanza di proteine favorisce l'essudazione di liquidi nello spazio pleurico e quindi versamento pleurico (spesso associato per lo stesso motivo a versamento ascitico nell'addome). Classicamente il liquido è giallo può avere sia le caratteristiche di trasudato che di tipo essudato.

8. "Recente intervento cardiochirurgico o polmonare". Per esempio dopo un intervento di by-pass aorto-coronarico può presentarsi un versamento pleurico che di solito va interpretato come risposta reattiva dei tessuti all'intervento chirurgico. Tendono solitamente se di piccola entità tendono a guarire spontaneamente o con terapia medica specifica.

9. "Embolia polmonare". di solito è monolaterale e potrebbe essere secondario all'aumento della pressione polmonare o alla infiammazione data a livello pleurico di una zona polmonare infartuata.

10. "Patologia addominale". Pancreatite, tumori del pancreas e ovaio in particolare possono portare in alcuni casi a versamento pleurico.


Sintomi del Versamento Pleurico

Molti soggetti con versamento pleurico possono essere del tutto asintomatici. I sintomi del versamento pleurico possono variare a seconda della quantità di liquido presente e delle cause sottostanti, ma comunemente includono:

Respiro affannoso (dispnea). È ovvio che se la quantità è piccola il paziente potrebbe non percepire difficoltà respiratoria in quanto non va a compromettere significativamente la dinamica respiratoria (la quota di polmone collassato dal liquido potrebbe essere minima). Se invece il versamento pleurico è massivo questo potrebbe schiacciare buona parte del polmone e addirittura dislocare (spostare controlateralmente) il mediastino (cioè cuore/vasi), portando il paziente ad avere una notevole difficoltà respiratoria con la necessità addirittura di richiedere ossigenoterapia per insufficienza respiratoria.

Dolore toracico

Il dolore toracico è noto come dolore pleurico. Il dolore pleurico solitamente è avvertito durante l'inspirazione profonda o durante la tosse ed è solitamente un dolore puntorio/trafittivo molto intenso. Se il dolore è continuo questo peggiora con la respirazione profonda e con la tosse. Generalmente viene percepito nella sede della infiammazione/infezione che ha causato il versamento, però potrebbe essere anche irradiato a livello dell'addome superiore, del collo o della spalla. Il dolore di tipo pleurico di solito si avverte quando la quota liquida è minima. I foglietti pleurici, particolarmente innervati da fibre nervose sensitive, quando infiammati e strofinano tra loro con gli atti respiratori (specie profondi) provocano dolore. Questo può scomparire a mano a mano che il liquido aumenta e separa sempre più la pleura parietale da quella viscerale che riveste il polmone.


Diagnosi

Radiografia del torace può mettere in evidenza la presenza di versamento pleurico (è il primo accertamento da fare se si sospetta un versamento pleurico. Questa potrebbe anche non rilevarlo se di esigue quantità.

Ecografia del torace: questa è molto sensibile nell'individuare la presenza di versamento pleurico anche quando sono modesti. Questa metodica viene utilizzata anche per guidare la "Toracentesi" cioè l'aspirazione tramite ago del liquido pleurico. Infatti, la guida ecografica permette di individuare il punto più idoneo dove eseguire la toracentesi e ridurre le complicanze o gli insuccessi della manovra.


Toracentesi: ago-aspirazione del liquido pleurico che può essere fatta eco-guidata. I campioni di liquido vengono inviati al laboratorio analisi. Già l'aspetto del liquido potrebbe orientare su una possibile diagnosi.

Esami di laboratorio eseguiti su un campione di liquido. Comunque, un esame chimico fisico (misura delle proteine, LDH, colesterolo e altro) la ricerca di germi patogeni e la ricerca di cellule tumorali sono gli esami standard che vengono effettuati sui campioni di liquido pleurico a scopo diagnostico. In diverse occasioni tali esami potrebbero essere non diagnostici e quindi approcciare diversamente per arrivare ad una diagnosi. Infatti circa il 20% dei soggetti con versamento pleurico, non si riesce a trovare la diagnosi dopo i primi esami, mentre, in alcuni casi, non viene mai individuata, perfino dopo indagini di livello superiore.

TC del torace con mezzo di contrasto: L'angio-TC mostra più chiaramente il polmone e il liquido e può permetterci di individuare una polmonite, un embolia polmonare, una massa mediastinica, un ascesso polmonare o un tumore del polmone, cause tutte potenzialmente responsabili dell'accumulo del liquido in cavità pleurica.

Toracoscopia. In caso di mancata diagnosi, di persistenza o recidiva del versamento pleurico si procede nella esecuzione della toracoscopia (che solitamente esegue il chirurgo toracico). Questo esame permette di fare delle biopsie della pleura per riuscire ad arrivare ad una diagnosi. Attraverso dei minimi tagli del torace si introduce nel cavo pleurico una sonda ottica nel torace (toracoscopio) che permette di visualizzare la parete interna del torace e la superficie del polmone e quindi con una pinza si eseguono dei prelievi della pleura in diversi punti oppure su eventuali lesioni evidenziate dalla manovra.


Trattamento

Ovviamente va trattata la causa del versamento.

Drenaggio del versamento quando è di entità tale per la quale la procedura è necessaria. Questo è il medico a stabilirlo. Se il versamento è di grosse dimensioni si esegue la toracentesi. Si esegue una anestesia locale nello spazio intercostale dove si intende procedere con la manovra preventivamente individuato con l'ecografia toracica. Quindi si inserisce un ago (che può essere di calibro diverso in base alla densità del liquido) spingendo delicatamente in profondità fino a raggiungere il liquido e quindi facendolo defluire all'esterno attraverso l'ago. Si possono aspirare anche litri di liquido con questa procedura con effetto così anche curativo e non solo diagnostico. Si può usare anche un ago rivestito da un piccolo catetere di plastica, per ridurre le probabilità di perforare il polmone, causando uno pneumotorace. Infatti, una delle complicanze possibili della toracentesi è il Pneumotorace (oltre al sanguinamento per lacerazione di qualche vaso) da perforazione del polmone da parte dell'ago che viene introdotto nel torace.

Al posto della toracentesi nei versamenti massivi, negli empiemi o nell'emotorace si potrebbe optare al posto della toracentesi al posizionamento di un tubo di drenaggio. I tubi utilizzati sono di differente calibro che viene scelto a seconda della densità del liquido. Nell'empiema o emotorace si sceglierà un calibro maggiore. Dopo aver anestetizzato la zona con un anestetico locale, il medico inserisce un tubo di plastica tra due coste (trocar). Quindi collega il tubo a un sistema di drenaggio a tenuta stagna contenitore provvisto di valvola liquida, così da non consentire all'aria di raggiungere la cavità pleurica. Una radiografia del torace viene eseguita dopo per controllare il posizionamento del tubo. Il drenaggio può interrompersi se il tubo si disloca o si inginocchia. Se il liquido è molto denso o ricco di coaguli, può non fluire all'esterno. Quando l'accumulo di liquido è dovuto a polmonite, è necessaria la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. Se il liquido si presenta purulento deve essere drenato, in genere con tubo di drenaggio. Il versamento potrebbe essere sepimentato in diverse sacche. In questi casi il drenaggio del liquido risulterà più difficile. Possono essere somministrati in cavo pleurico attraverso il tubo di drenaggio dei farmaci fibrinolitici che hanno una azione fluidificante al fine di favorire il drenaggio, con l'intento di evitare la necessità di intervento chirurgico. In alcuni casi è necessario l'intervento chirurgico attraverso la toracoscopia video assistita il chirurgo sbriglierà il cavo pleurica da sepimenti/aderenza con l'obiettivo di liberare il cavo e drenare il liquido e far espandere così il polmone.

Nei versamenti di piccola entità si utilizzeranno antibiotici, antinfiammatori/cortisone e analgesici

Nei versamenti pleurici di natura oncologica oltre al drenaggio (quando il liquido è importante) è necessaria una terapia antitumorale. In alcuni casi il versamento di origine oncologica tende a recidivare. In questi casi potrebbe essere effettuta la pleurodesi chimica introducendo in cavo pleurico, dopo averlo svuotato completamente, talco che indurrebbe una infiammazione dei foglietti pleurici e ne favorirebbe così l'aderenza della pleura parietale e viscerale chiudendo lo spazio pleurico evitando così che riaccumuli del liquido pleurico. Però va detto che tale procedura non è sempre efficace. La pleurodesi può essere effettuata anche con toracoscopia.

Il trattamento del chilotorace può essere chirurgico, chemioterapico o radioterapico, nel caso di un tumore che ostruisce il flusso linfatico.

Quanto scritto in questo articolo va sempre verificato chiedendo al proprio medico o ad un medico specialista